Placówka

1. Przedszkole
   Grupa:
2. Data rozpoczęcia uczęszczania do placówki:

Dane osoby zgłaszającej

1. Imiona:
   Nazwisko:
   Telefon domowy lub komórkowy:
   E-mail:
   Rodzaj dokumentu tożsamości: Wybierz...dowód osobistypaszport
   Seria i numer dokumentu:

Dane dziecka

1. Imiona:
   Nazwisko:
   Numer PESEL:
   Obywatelstwo:
   Data urodzenia:
   Miejsce urodzenia:

Adres zameldowania dziecka

1. Ulica i numer mieszkania:
   Kod pocztowy:
   Miejscowość:
   Gmina:
   Powiat:
   Województwo:
   Adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania

Adres zamieszkania dziecka

1. Ulica i numer mieszkania:
   Kod pocztowy:
   Miejscowość:
   Gmina:
   Powiat:
   Województwo:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie wykonywania operacji na danych osobowych (takich jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie) zawartych w systemie tradycyjnym i informatycznym w okresie od 1 lutego 2015 r. do dnia ukończenia przez dziecko edukacji w placówce. Zobowiązuję dyrekcję przdszkola do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych.